Ortopedia Pediátrica

Joelho varo e valgo na criança (pernas arqueadas ou em "xis"): quando avaliar

"Pernas arqueadas" (joelho varo, quando os joelhos se afastam e as pernas desenham um arco) e pernas "em xis" (joelho valgo, quando os joelhos se tocam e os tornozelos se afastam) estão entre os motivos mais frequentes de preocupação dos pais e de consulta em ortopedia pediátrica. A boa notícia é que, na grande maioria das vezes, essas curvaturas fazem parte do desenvolvimento normal da criança e tendem a se ajustar sozinhas com o crescimento. Ainda assim, existem sinais que indicam que uma avaliação especializada vale a pena — e é justamente isso que este artigo procura esclarecer.

O alinhamento das pernas muda — e isso é esperado

Poucas coisas em ortopedia pediátrica seguem um roteiro tão conhecido quanto o alinhamento dos joelhos. O bebê costuma nascer com as pernas arqueadas — é o chamado varo fisiológico, em boa parte herança da posição encolhida dentro do útero. Quando a criança fica de pé e dá os primeiros passos, esse arqueamento ainda é bem visível e, com frequência, é nesse momento que a família se assusta.

Com o crescimento, a curvatura tende a diminuir de forma gradual, até as pernas ficarem praticamente retas. E aqui vem a parte que mais surpreende os pais: o processo não para no "reto". Na fase pré-escolar, muitas crianças passam para o padrão oposto, o joelho valgo — as pernas "em xis" —, que por sua vez também costuma se suavizar espontaneamente ao longo da idade escolar, até se aproximar do leve valgo que a maioria dos adultos apresenta.

Essa sequência — varo no bebê, alinhamento quase neutro, valgo na fase pré-escolar e acomodação progressiva depois — é o comportamento esperado. O momento exato de cada etapa varia de criança para criança e não deve ser tratado como prazo rígido: o que importa é a direção do processo, não uma data marcada.

Por que o corpo faz esse "vai e vem"

O crescimento dos ossos longos acontece nas placas de crescimento (fises), regiões de cartilagem situadas próximas às extremidades dos ossos, que produzem osso novo continuamente até o fim da adolescência. As fises do fêmur (osso da coxa) e da tíbia (osso da perna) ao redor do joelho respondem à postura, à carga do peso corporal e ao amadurecimento da marcha, remodelando o eixo do membro ao longo dos anos.

No quadro fisiológico, esse processo tem características típicas: a curvatura é parecida nas duas pernas, não dói, não faz a criança mancar e acontece em uma criança que ganha peso e estatura normalmente, corre e brinca como as demais. É essa combinação — simetria, ausência de sintomas e evolução na direção certa — que costuma tranquilizar o ortopedista.

Sinais de que pode não ser apenas o crescimento

Alguns achados fogem do roteiro e merecem avaliação especializada. O primeiro é a assimetria: quando uma perna é claramente mais curvada que a outra, ou a curvatura aparece de um lado só, deixa de valer a lógica do desenvolvimento fisiológico, que tende a ser simétrico. O segundo é a progressão: curvatura que piora com o passar dos meses, em vez de melhorar, ou que caminha na direção contrária da fase em que a criança está.

Também merecem atenção a dor e a claudicação (o ato de mancar), que não fazem parte do varo nem do valgo fisiológicos; a baixa estatura desproporcional para a família e para a idade, que levanta suspeita de doenças ósseas de base; curvaturas muito acentuadas, que chamam a atenção mesmo de longe; e o surgimento ou a persistência da deformidade fora da fase esperada. Por fim, crianças com doenças já conhecidas — como distúrbios da vitamina D ou displasias esqueléticas (doenças genéticas do esqueleto) — e adolescentes com excesso de peso importante formam grupos em que o alinhamento deve ser observado com mais cuidado.

Doença de Blount: quando o varo é doença

A doença de Blount, descrita pelo médico americano Walter Blount, é uma alteração da placa de crescimento da parte superior e interna da tíbia. Nessa região, o crescimento fica comprometido: o lado interno do osso cresce menos que o externo e o varo, em vez de melhorar, se acentua progressivamente. É exatamente essa evolução — piora em vez de melhora, muitas vezes com assimetria entre as pernas — que a diferencia do varo fisiológico do bebê.

Existem, em linhas gerais, duas apresentações: a da primeira infância, em crianças pequenas que frequentemente andaram cedo, e a do adolescente, associada com frequência ao excesso de peso. Como se trata de um problema da própria fise, a doença de Blount não se resolve apenas com observação: o acompanhamento próximo é indispensável e o tratamento — que pode envolver órteses em casos muito precoces selecionados e cirurgia nos demais — é planejado caso a caso, de acordo com a idade, o grau da deformidade e o crescimento que ainda resta.

Raquitismo e outras causas patológicas

O raquitismo é uma doença em que o osso em crescimento não mineraliza adequadamente — por deficiência de vitamina D, por problemas de absorção intestinal ou por formas hereditárias que alteram o metabolismo do fósforo. O osso mais "mole" se curva sob o peso do corpo, e o resultado pode ser tanto varo quanto valgo, em geral nas duas pernas, muitas vezes acompanhado de baixa estatura, dores e alterações em outros ossos. Nesses casos, o primeiro passo é o tratamento clínico da doença de base, em conjunto com o pediatra ou o endocrinologista; a deformidade que persiste depois do controle metabólico é então reavaliada pelo ortopedista.

Outras causas incluem as displasias esqueléticas e as sequelas de fraturas ou infecções que atingiram a placa de crescimento. Quando uma fise é lesada de forma parcial, o osso pode crescer torto e, além da angulação, pode surgir discrepância de comprimento dos membros (anisomelia, quando uma perna fica mais curta que a outra) — uma combinação que exige planejamento específico de reconstrução.

Como é a avaliação no consultório

A avaliação começa pela conversa: como a curvatura evoluiu, se há dor, como foi o desenvolvimento da criança, se há casos semelhantes na família. Em seguida vem o exame físico, com a criança em pé e caminhando, incluindo medidas simples — como a distância entre os joelhos ou entre os tornozelos — e a avaliação da rotação dos membros, já que pernas rodadas para dentro podem simular curvaturas que não existem.

Em muitos casos, o desfecho da primeira consulta é tranquilizar a família e programar o acompanhamento, com medidas e registros seriados que mostram a direção da evolução. Quando há sinais de alerta, entra a radiografia panorâmica dos membros inferiores com a criança em pé, que permite medir com precisão os eixos do fêmur e da tíbia e localizar onde está a deformidade; exames de sangue são solicitados quando se suspeita de raquitismo ou de outra doença metabólica.

Crescimento guiado: usar o crescimento a favor da correção

Quando o tratamento cirúrgico é indicado em uma criança que ainda tem crescimento pela frente, a técnica mais utilizada é o crescimento guiado (hemiepifisiodese temporária). Por meio de uma pequena incisão, uma placa em formato de "8" com dois parafusos é fixada em um dos lados da placa de crescimento, freando temporariamente o crescimento daquele lado enquanto o lado oposto continua crescendo — o que orienta, aos poucos, o eixo da perna em direção ao alinhamento desejado. É um procedimento de pequeno porte, em geral com retorno rápido às atividades, e o implante costuma ser retirado quando o eixo pretendido é alcançado, permitindo que a fise retome seu funcionamento.

O crescimento guiado depende de dois ingredientes: crescimento remanescente suficiente e acompanhamento regular até a retirada do implante. Quando o crescimento já terminou, ou a deformidade é mais acentuada ou complexa, o caminho passa a ser a osteotomia (corte ósseo planejado para realinhar o osso), com fixação interna ou, em casos selecionados, correção gradual com fixadores externos. Nenhuma dessas decisões é automática: cada criança exige um planejamento individual, discutido com calma com a família.

O que os pais podem levar desta leitura

Curvatura nas pernas da criança é, na maioria das vezes, um capítulo normal da história do crescimento — o varo do bebê que dá lugar ao valgo do pré-escolar e depois se acomoda. Uma regra prática ajuda: curvatura simétrica, sem dor e melhorando com o tempo costuma ser fisiológica; assimetria, piora progressiva, dor, mancar ou baixa estatura pedem avaliação. Procurar o ortopedista pediátrico diante da dúvida não compromete a nada: quando está tudo bem, a consulta tranquiliza; quando não está, permite agir no momento em que o crescimento ainda joga a favor. Cada criança é única, e qualquer decisão sobre acompanhamento ou tratamento depende de uma avaliação individual.